Distúrbio sexual e do humor - Relato de dois casos
Simone S. Leite, Jorge A. Jaber e Charles André, 03/07/2005
RESUMO: O trabalho descrito tem como finalidade fazer uma associação
entre os diagnósticos de distúrbios sexuais e do
humor. Para tal, foram estudados dois casos clínicos com
semelhanças e diferenças a serem abordados. Ambos
os casos tratam-se de homens acima de 60 anos, com grau de instrução
superior, pedagogos, vindos de uma educação extremamente
religiosa, sendo bem sucedidos em suas carreiras profissionais
em concursos que fizeram em áreas diferentes, vítimas
de abuso sexual na infância. Contudo, destacam-se por possuírem
condutas patológicas na esfera sexual. O primeiro caso
ilustrado diz respeito a comportamento pedófilo e humor
oscilante entre depressão e euforia e o segundo de compulsão
sexual, com experiências homossexuais intensas e uma única
relação heterossexual com a mulher com quem se casou
e também era depressivo. Os respectivos pacientes tiveram
pais com dificuldades de transmitir afeto. Ambos os casos desenvolveram-se
como descritos desde a juventude, porém só tomaram
grandes proporções na fase madura de suas vidas.
Foram cuidados por uma equipe multidisciplinar, com terapia intensiva
na abordagem cognitivo-comportamental e terapêutica medicamentosa.
O primeiro tratado em regime de internação e o segundo
em regime ambulatorial, sendo sucesso terapêutico em ambos
os casos.
Palavras-chaves: Sexualidade, humor, afeto, religião,
abuso sexual, multidisciplinar, terapia cognitivo-comportamental.
Objetivo: Iremos discutir as estratégias de tratamento
do distúrbio sexual e do humor, a partir da descrição
de dois casos clínicos com evolução satisfatória.
Método: Relato dos casos seguidos de revisão bibliográfica.
Relato do caso 1: Homem caucasiano de 70 anos, professor universitário
aposentado que lecionava para turmas do nível fundamental
e ensino médio, casado, três filhos adultos. História
de transtorno bipolar diagnosticado há 40 anos, recebendo
tratamento desde então. Diagnóstico de hipotiroidismo
primário há 10 anos, hipertensão arterial
sistêmica, insuficiência coronariana, tratados adequadamente
com acompanhamento médico. Quadro de pedofilia iniciado
há aproximadamente 43 anos, onde ficou claro sua atração
sexual por crianças devido às histórias relatadas.
Este quadro era caracterizado, principalmente, por exposição
dos órgãos sexuais, carinhos, toques, sedução
e colocar crianças no colo para contato íntimo.
Seu humor era oscilante e o paciente era extremamente religioso.
Casou-se sem ter iniciado relacionamento sexual e durante os anos
de casado foi “fiel”a sua esposa. O paciente estudado
apresentava bom nível sócio-econômico e interesse
pelas atividades profissionais, embora estivesse aposentado. Iniciou
atitudes pedófilas quando jovem que se estendeu durante
anos em sua vida até a descoberta dos seus atos impulsivos
e ser internado. A internação se deu por impossibilidade
de controle de impulso, em julho de 2002, de início sob
vigilância constante. Exibia humor deprimido, baixa tolerância
à frustração, hostilidade, retardo motor
e retração social.
Em relação ao caso clínico, o paciente sofreu
abuso sexual por dois tios em momentos diferentes por uma única
vez, quando tinha cerca de oito anos. Na vida adulta passou a
desenvolver comportamento pedófilo e quando não
atuava concretamente, atuava em suas fantasias com crianças
e jovens, nas quais ele exercia posição de superioridade
e controle destas. Sentia prazer em pensar no seu relacionamento
com menores de idade. Seu comportamento diante destes menores
era impulsivo, porém só se exibia ou acariciava
as crianças em lugares reservados, sem pessoas ao redor.
Paciente, filho único de uma união estável.
Porém, pais severos e dominadores, que tinham dificuldade
de transmitir afeto. Vida pregressa do paciente, com pouca afetividade
com os filhos.
O tratamento incluiu terapia individual e de grupo, com base em
programa de doze passos, adaptado a sua condição
e em abordagem cognitivo-comportamental. Técnicas, como,
dessensibilização, treinamento de habilidades sociais
e tarefas específicas, fizeram parte do plano de tratamento,
assim como, terapia familiar (apesar da não participação
efetiva da família), e terapêutica medicamentosa:
lorazepam um mg duas vezes ao dia, venlafaxina 150mg uma vez ao
dia, lítio 300mg duas vezes ao dia, além de verapamil,
nitroglicerina, enalapril, atenolol e tiroxina 25 mg. As técnicas
foram usadas concomitantemente com o tratamento medicamentoso,
que diminui os níveis de testosterona no organismo e conseqüentemente
reduz a libido. Os antidepressivos ajudam a combater a excitação
compulsiva sexual.
Evolução inicial com variável resistência
às atividades propostas. Relutância em discutir sua
compulsão e inadequação social-familiar,
limitando-se a falar de seu quadro depressivo. Gradualmente, confiança
aparente na equipe, discutindo episódios de pedofilia e
exibicionismo, porém recebendo mal comentários e
críticas, por vezes hostis, de seus companheiros de grupo,
manifestando raiva e autopiedade.
Após 3 meses de internação, foi transferido
para instalações abertas, por melhor aceitação
das normas comportamentais: tão das normas comportamentais:
trocar de roupa de porta fechada, evitar isolamentos e comparecer
às atividades propostas.
A família demonstrou resistência a aderir ao tratamento
familiar proposto, com filhos alegando domicílio fora da
cidade e esposa evitando contato sistemático com o paciente
(visitas mensais apenas acompanhada de um dos filhos).
Após um ano de internação, paciente exibia
humor mais estável, além de capacidade de maior
aceitação de responsabilidade e adesão ao
plano terapêutico, desenvolvendo visão espiritual
em relação a sua recuperação. Transferido
por decisão familiar (questões econômicas)
para outra instituição e demonstrando melhor conscientização
de seus atos patológicos impulsivos, mantém-se (junho
de 2004) em remissão dos sintomas depressivos e sua expressão
de comportamento pedofílico, sempre em ambiente controlado.
Relato do caso 2:Homem de 57 anos, formação universitária
(pedagogia), casado e um filho desta relação. Procurou
nosso serviço em abril de 1994, demonstrando-se bastante
descontrolado e deprimido, com insônias persistentes, mesmo
fazendo uso de benzodiazepínicos. Apresentava quadro de
risco de suicídio baseado em dificuldades na formação
de sua personalidade e intenso sofrimento emocional.
Paciente julgava-se bissexual e tinha relações freqüentes
com garotos de programa, além de bulinar pessoas dentro
de ônibus e ter uma vida sexual promíscua. Num desses
encontros sexuais, achou que contraiu o vírus HIV e ficou
alguns meses sem ter relação sexual com a esposa.
Temia contaminar a esposa e seu filho, até pelo uso do
banheiro. Apresenta histórico de tratamento com psicanalista
há aproximadamente 20 anos, sendo medicado para depressão.
Relatou que há 20 anos atrás era evidente sua preferência
homossexual. Chegou a contrair sífilis e a deprimir profundamente.
Fez tratamento na época na Casa das Palmeiras, local onde
conheceu sua esposa, que era terapeuta (artista plástica).
Sentia-se compreendido por ela e aceito em sua opção
sexual. Associava sua depressão à culpa de ter relações
homossexuais. Também sentia-se culpado quando se masturbava.
Quanto a sua infância relatou que aos 6 anos observava os
homens usarem um banheiro que dava para ser visto de sua residência,
já manifestando interesse pelo mesmo sexo. Estudou em colégio
de padre e já teve vontade de ser padre. Relatou infância
“triste”. Comentou que quando brigava com seu irmão
sua mãe o xingava de “mulherzinha” e achava
que isto podia ter contribuído para sua opção
sexual. Aluno exemplar, era um prodígio na alfabetização.
Aos 10 anos foi ao cinema e lembrou que um Sr. Sentou ao seu lado
e ejaculou em sua mão, sendo vítima de abuso sexual.
Sua primeira experiência homossexual foi aos 14 anos com
um “cara” que via sempre no ônibus (felação).
O paciente é filho do segundo casamento do pai. Sua mãe
casou com o marido da falecida irmã. Afirmou que seus pais
tinham dificuldades de transmitir afeto. Sentia-se rejeitado e
preterido. Julgava sua mãe “desleixada”, não
cuidava da aparência. Sem vaidade. Quanto ao seu pai, o
considerava um homem “doente”. Tinha úlcera
e tuberculose. Contou que nasceu de uma promessa que sua mãe
fez para que seu pai se restabelecesse fisicamente.
Paciente trabalhava numa empresa, na qual se aposentou neste local,
deixando de lecionar.
Durante o tratamento que durou cerca de mais de quatro anos, foi
levantado a hipótese de Transtorno de maturação
sexual (CID10/F66.0) e Transtorno depressivo recorrente (CID10/F33)
devido sua dificuldade de assumir seu papel sexual e ter em sua
história humor deprimido constantemente. Ao longo do tratamento,
foi estabelecido as seguintes medicações : Olcadil
4mg 3x/dia; Lorax 2mg à noite; Haldol 1x/dia Prozac 2x/dia;
Aropax 2x/dia. Foi atendido individualmente com abordagem cognitivo-comportamental
de forma intensiva (diariamente), sendo posteriormente transferido
para tratamento em grupo, com resposta satisfatória a conduta
estabelecida.
RESULTADO: Ambos os casos citados foram abordados com técnicas
cognitivo-comportamentais onde foi percebido a melhora significativa
dos sintomas anteriormente observados (descontroles, compulsão,
alteração do humor, inadequações comportamentais
e impulsividade). O caso 1 foi tratado em regime de internação,
no qual durou cerca de doze (12) meses em ambiente protegido,
onde apresentou durante o tratamento conscientização
dos seus comportamentos impulsivos e interesse pela reformulação
dos seus hábitos, não mais incorrendo em ações
inaceitáveis. Foi transferido para outro local por dificuldades
da família em permanecer com o paciente, demonstrando resposta
favorável ao plano proposto até então, passando
a discutir os sintomas e sinais de sua doença e a ser humilde
para reconhecer a importância do auxílio terapêutico.
O caso 2 foi tratado em regime ambulatorial, com psicoterapia
individual intensiva, terapia de grupo e terapêutica medicamentosa.
Ficou em tratamento por cerca de quatro anos (4) e respondeu satisfatoriamente
as técnicas empregadas.
DISCUSSÃO: Para o estudo do caso, foi feita uma pesquisa
bibliográfica para melhor entendimento dos comportamentos
dos pacientes:
Segundo Caballo, a técnica conhecida como dessensibilização
proporciona nova informação sobre a situação,
objeto ou emoção, informação que se
processa nas áreas cognitiva, fisiológica e comportamental
e serve para inibir a experiência da ansiedade.
Já Goldfried ofereceu uma interpretação da
dessensibilização em termos de mecanismo de afrontamento
ou de auto-controle. No caso 1 citado, esta técnica foi
utilizada para este fim (desenvolvimento do auto-controle).
A dessensibilização foi dirigida pela psicóloga
que acompanhou o caso, sendo que a duração do tratamento
não foi padronizada, mas funcionava em média de
40 minutos à uma hora. O paciente era exposto a filhos
de outros pacientes no dia de visita e tinha consciência
que esta sendo observado no contato com as crianças. Sentindo-se
vigiado e com apoio intensivo, aprendeu a controlar seu impulso
de exibir-se para menores, não apresentando estes episódios
nas sessões programadas (24 sessões em 6 meses).
Após as sessões eram feitas as análises comportamentais
com o paciente e este recebia feedback positivo sobre sua melhora.
A técnica foi utilizada durante a internação
do paciente.
O caso 2 foi atendido ambulatorialmente com psicoterapia individual
intensiva, sendo espaçada conforme evolução
do caso, acrescido terapia de grupo e acompanhamento medicamentoso.
Após cada sessão individual, o paciente era motivado
a fazer tarefas em casa a fim de treiná-lo a desenvolver
auto-controle, evitando comportamentos promíscuos. As tarefas
serviam para acelerar o progresso da terapia e também colocar
o processo terapêutico sob o domínio do paciente.
Era estimulado à prática de jogos sexuais com a
sua esposa com o objetivo de promover o despertar do valor desta
relação e aprender a fortalecer o afeto entre eles
para não buscar fora o prazer.
Outra forma de proporcionar reforço em um programa de auto-controle,
consistia em desenhar e fazer gráficos do comportamento
estudado. A idéia de representar o próprio comportamento
era um meio de fazer o paciente entrar em contato com suas atitudes
para se conscientizar dos malefícios das mesmas e reformular-se.
Em ambos os casos, trabalhamos com reforço positivo na
medida em que conseguiam controlar impulsos sexuais, sendo elogiados
individualmente e em grupo, além de reforço negativo
quando as respostas eram insatisfatórias aos estímulos
propostos. No primeiro caso, o paciente era conduzido para ambiente
protegido perdendo temporariamente a liberdade de circular pela
clínica e no segundo caso, era impedido de falar de suas
fantasias sexuais promíscuas para entrar em contato com
dados de realidade.
Outra técnica utilizada foi a de modelo e modelagem, na
qual a terapeuta se colocava como “exemplo” para os
pacientes, sendo disciplinada, assertiva e prestativa, procurando
ajudá-los em suas dificuldades emocionais e comportamentais.
Também foi proposto o procedimento descrito por Cautela
denominado “a tríade de auto-controle”, que
foi utilizado para reduzir a probabilidade de ocorrência
de um comportamento não desejado. Foram estabelecidos 3
aspectos: a) os pacientes diziam para si mesmo “PARE !”
ao tentar realizar o comportamento indesejável; b) os pacientes
eram estimulados a respirar profundamente, relaxando enquanto
soltavam o ar; c) os pacientes eram motivados a imaginar cenas
agradáveis.
É uma combinação de técnicas, empregando-se
a parada do pensamento, o controle da resposta fisiológica
e o reforçamento positivo encoberto. O reforçamento
positivo encoberto aumenta a freqüência do comportamento
desejável através de imagens.
As teorias cognitivas de depressão, principalmente as propostas
por Beck, enfatizam o fato de o comportamento e o humor depressivos
serem conseqüência de um estilo cognitivo patológico
no qual o indivíduo distorce a visão de si mesmo
e de experiências passadas.
Nos episódios depressivos há predominantemente perda
de interesse e prazer, auto-estima e auto-confiança reduzidas,
idéias de inutilidade, sono perturbado e apetite diminuído
e nos episódios maníacos há uma modificação
dos sintomas apresentados. O humor está desproporcionalmente
elevado em relação às circunstâncias
do indivíduo e pode variar de uma jovialidade despreocupada
a uma excitação quase incontrolável. A elação
é acompanhada por um aumento de energia, resultando em
hiperatividade, pressão para falar e uma diminuição
da necessidade de sono. Inibições sociais normais
são perdidas e a auto-estima e grandiosidade são
livremente expressas. O indivíduo pode se envolver em esquemas
extravagantes e não práticos, gastar dinheiro irresponsavelmente
ou tornar-se amoroso e jocoso em circunstâncias inapropriadas.
Quanto aos adultos pedofílicos, eles apresentam uma desinibição
quanto às normas convencionais relativas ao contato sexual
com crianças. Há uma falta de controle sobre os
impulsos. Portanto, é possível que na fase maníaca
há maior incidência de casos pedofílicos,
já que há um desprendimento de convenções
sociais.
A atividade sexual com crianças ilustrada no caso 1 pode
não ser exclusiva, porém acredita-se que a maior
parte dos pedófilos não tem interesse sexual por
adultos ou tem dificuldade em estabelecer relações
sexuais adultas satisfatórias.
Na teoria desenvolvida por David Finkelhor e Sharon Araji sobre
a desinibição, relata que os adultos pedofílicos
apresentam uma desinibição quanto às normas
convencionais relativas ao contato sexual com crianças.
Há uma falta de controle sobre os impulsos.
Gebhard sugere que grande parte dos pedófilos são
sociossexualmente subdesenvolvidos, que entram na vida adulta
inexperientes, ineptos ou intimidados em relação
à atividade sexual com parceiros da sua idade e que talvez
se sintam atraídos por crianças por julgá-las
menos ameaçadoras.
Cerca de 80 % dos pedofílicos sofreu abusos sexuais na
infância. Uma das implicações dessa descoberta
é a de que, se a incidência de abusos sexuais na
infância pudesse ser bastante reduzida, teoricamente a “transferência”
de uma geração para outra seria diminuída
nas gerações subseqüentes.
No caso 2 para a melhoria da qualidade de vida do paciente foi
utilizado, além das técnicas citadas, exercícios
de TRE (terapia racional emotiva).
A terapia racional emotiva, uma terapia cognitivo-comportamental,
baseia-se na idéia de que tanto as emoções
como os comportamentos são produtos das crenças
de um indivíduo, de sua interpretação da
realidade (Ellis,1962). Por esta razão, a meta primordial
da TRE é ajudar o paciente na identificação
de seus pensamentos “irracionais” ou disfuncionais
e ajudar-lhe a substituir tais pensamentos por outros mais “racionais”
ou efetivos que lhe permitam conseguir, com maior eficácia,
metas de tipo pessoal com o ser feliz, estabelecer relações
com outras pessoas, etc (Ellis e Becker, 1982).
O procedimento básico consistia em identifica primeiro,
com a ajuda do paciente, as áreas específicas nas
quais este tinha dificuldades. O melhor era obter vários
exemplos específicos das situações em termos
do que realmente acontecia nelas. Uma vez identificada a classe
de comportamento-problema, o passo seguinte consistia em examinar
por que o indivíduo não se comportava de forma socialmente
adequada e posteriormente, analisar as questões em terapia,
com reforço positivo e negativo para o paciente, dependendo
da situação.
Em ambos os casos a abordagem cognitivo comportamental teve influência
positiva no controle do humor e do comportamento.
Conclusão: Os presentes casos atestam as complexas relações
entre distúrbios do humor e do controle do impulso sexual.
Controle ambiental e abordagem multidisciplinar incluindo terapêutica
medicamentosa e abordagem psicoterápica mista foram capazes
de controlar as variadas manifestações psicopatológicas
ao longo do tratamento, além de despertar para o desenvolvimento
da espiritualidade como meio dos pacientes equilibrarem-se emocionalmente.
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guide to rational-emotive therapy, Nueva York, Oxford, 1980.
Autores:
Simone S. Leite, Psicóloga. Especialista em terapia familiar
e dependência química e outros transtornos compulsivos.
Psicoterapeuta da Clínica Jorge Jaber.
Jorge Jaber, Psiquiatra. MBA pela Fundação Getúlio
Vargas em gerência da saúde. Presidente da ABRAD
e membro da APA. Diretor chefe da Clínica Jorge Jaber.
Charles André, Neurologista. Professor adjunto da UFRJ.
Médico responsável técnico da Clinica Jorge
Jaber.